평소에는 관심 없이 지내다가 아프거나 다치게 되면 생각이 나는 병원 치료비를 보장하는 실손의료보험(실비보험)이 있습니다. 지난번 통원의료비 포스팅에 이어 입원의료비에 대해 포스팅하고자 합니다. 먼저, 실비보험은 실제 발생한 의료비를 보상해 주는 제도입니다. 질병(아파서) 혹은 상해(다쳐서)로 인해 병원 치료 이후 발생한 실제 의료비를 보장해 주는 것이며, 건강보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 항목 또한 보장을 해줍니다.
목차 1. 가입시기별 공제액(입원)
2. 상급병실 입원 시 보험금 산정은?
3. 실손보험 청구 시 구비서류
1. 가입시기별 공제액(입원)
[~2009년 7월]
-급여: 3천, 5천, 1억 가입금액에 따른 한도 내 100% 보상
-비급여: 3천, 5천, 1억 가입금액에 따른 한도 내 100% 보상
※특징: 한 질병당 최초 발병일로부터 365일 한도(최초 발병일 포함), 최종 퇴원일로부터 180일 경과 후 동일 기준으로 보상. 해외 의료기관 진료 시 40% 보상(단, 통원일 경우 공제금 차감 후 40% 산정)
[2009년 7월~2017년 3월]
-급여: 5천만 한도 내 90% 보상
-비급여: 5천만 한도 내 90% 보상 단, 15년도 9월 이후 가입자는 비급여 80% 보상
※특징: 한 질병당 365일 한도, 90일 면책기간 발생(16년도 이후 90일 면책기간 없어짐), 180일 경과 자동복원제도 없어짐, 해외 의료기관 진료 시 면책
[2017년 4월~2021년 6월]
-급여: 5천만 한도 내 90% 보상
-비급여: 5천만 한도 내 80% 보상 단, 비급여 3대 특약의 경우 70% 보상(2만 원 vs 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제)
※특징: 3대 비급여(도수치료, 체외충격파, 증식치료/주사제/MRI) 나누어집니다. (급여+비급여) 합산 연간 자기 부담금이 200만 원 초과 시 공제 금액 없이 보상가능합니다.
[2021년 7월~]
-급여: 입원+통원 합산 5천만 한도 내 80% 보상
-비급여: 입원+통원 합산 5천만 한도 내 70% 보상 단, 비급여 3대 특약의 경우 70% 보상(3만 원 vs 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제)
※특징: 급여+비급여 합산 연간 자기 부담금 X, 급여에 한하여 200만 원 초과 시 보상
※연간 자기 부담금: 2~3세대 실손은 입원의 경우 급여+비급여 본인부담금이 연간 200만 원을 초과할 경우 초과분을 모두 보상합니다. 즉, 연간 통틀어 병원 진료 보았던 본인부담금이 200만 원 초과 시 공제금 차감하지 않고 모두 보상합니다. 그러나 4세대 실손은 급여에 한하여 연간 200만 원 초과분을 보상하고 비급여 본인부담금에 대한 초과액 보상규정은 없습니다.
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2. 상급 병실 입원 시 보험금 산정은?
[일반 병실과 상급 병실]
-일반 병실: 국민건강보험법상 요양급여 대상이 되는 병실 중 기준 병실로, 병실 내 욕실 및 화장실이 없는 것이 특징입니다.
-상급 병실: 반면 개별 화장실 및 욕실 등 시설이 갖추어져 있어 독립적인 생활환경을 제공합니다. 요양 급여 대상이 아니므로 비급여로 산정됩니다.
[~2003년 10월]
-본인부담금+공단부담금 모두 지급하는 (구) 상해의료비 담보, 1사고당 사고일부터 180일 이내 의료실비 한도로 100% 보상
(질병의료비 담보 면책규정)
[2003년 10월~2009년 7월]
-질병 담보, 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준)과 기준병실과의 병실료 차액
즉, 2인실 기준 50% 보상
ex) 1인실 10만원(1일당)이고, 2인실 15만 원(1일당) / 환자가 3일 입원하였으면 2인실 15만 원*3일=45만 원*50% > 225,000원 산정됩니다.
[2003년 10월~ 2009년 7월]
-(신) 상해의료비 담보, 병실료 차액(실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액) 다만, 의사가 치료상 부득이 기준병실보다 입원료가 비싼 병실에 입원하여야 한다고 판단하여 상급병실에 입원한 경우 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때는 7일의 범위 내에서 예외로 합니다. > 100% 보상 가능
[2009년 7월~]
-입원 시 실제로 사용한 병실과 기준 병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 단, 1일 평균금액 10만 원 한도, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
ex) A병원, 기준병실료 5만원 상급병실료 20만 원
> 상급병실료 20만원 - 기준병실료 5만 원 = 15만 원 * 50% = 75,000원(<10만 원)
ex) B병원, 기준병실료 10만 원 상급병실료 40만 원
> 상급병실료 40만 원 - 기준병실료 10만 원 = 30만 원 * 50% = 150,000(>10만 원) 10만 원까지 1일 보상
3. 실손보험 청구 시 구비서류
※보험금 청구권: 사고발생 후 청구기한이 3년의 소멸시효를 규정하고 있어 3년 이내 청구한 내용만 유효하니 참고 바랍니다.
-통원 또는 입퇴원확인서
-진료비 계산서 입원 또는 통원영수증(카드 전표는 수납금액만 확인가능하고 어떤 항목으로 영수증이 산정되었는지 구분 불가함. 꼭 구분하시길 바랍니다.)
※입원의 경우 가퇴원 아닌 최종퇴원 기재된 영수증 첨부
-약제비 영수증 및 처방전(조제 항목과 지출 비용의 증빙서류 및 질병코드 확인)
-진료비 계산서 세부내역서(진료비 계산서 영수증의 세부적인 항목을 구성한 서류)
-보험금 청구서(은행명 및 계좌번호, 인적 사항, 사고 경위, 연락처 등), 신분증, 개인정보동의
마치며, 약관 내용을 찾아보며 작성한 소중한 글입니다. 혹여라도 가입시기별 상이한 부분이 있을 수 있으니 꼭 약관 내용을 참고하시며 보험금을 청구하시길 바라겠습니다. 감사합니다.
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