산재보험, 실손(실비)보험 중복 보상 가능한가?

업무 중 재해가 발생하면 근로자는 근로복지공단을 대상으로 산재보험 보상을 청구할 수 있습니다. 근데 본인에게 실손보험이 있다면 둘 다 청구가 가능한지 궁금하실 것입니다. 그래서 오늘은 중복 보상이 가능한가에 대해 산재보험과 실손보험에 대해 포스팅하고자 합니다.

 

 

 

목차 1. 산재보험과 실손보험 중복 보상가능한가?

        2. 산재의 뜻과 신청방법 그리고 실손보험 구비서류

        3. 실손보험 가입시기별 산정 방식

 

 

1. 산재보험과 실손보험 중복 보상가능한가?

[중복보상 성립여부]

-산재보험과 실손보험은 중복으로 보상받을 수 없습니다. "이득금지의 원칙"에 따라 실제 손해를 입은 내용에 대해 보상을 한다는 뜻입니다. 따라서, 업무 중 재해가 발생되면 치료비는 산재보험으로 처리하는 것이 올바릅니다. 다만, 산재보험 적용은 급여 항목에 해당되어 / 산재보험에서 보상되지 않는 비급여 항목은 실손보험의 면책사유에 해당되지 않는다면 보상받으실 수 있습니다. 가입시기별 보장내용이 다르기 때문에 아래에서 다루어 보도록 하겠습니다.

※아래 진료비 계산서 영수증 사진을 보시면 환자구분에는 국민건강보험공단, 자동차보험, 산업재해, 공상 등 기재가 되는 란입니다. 

 

 

[공상처리는 무엇인가]

-근로자가 업무 상 재해를 입은 경우 근로복지공단으로부터 산재처리를 받는 것이 아닌 회사에서 치료비 등을 보상받는 것을 말합니다. 즉, 사업주가 직접 근로자에게 보상을 부담하는 것입니다. 그렇다면 왜 사업주는 공상처리를 근로자에게 행하는 것일까 궁금합니다. 

 

1) 보험료 인상률: 통상 산재처리가 많이 발생한 사업장에 대해 보험료는 인상하고, 적게 발생한 사업장에 대해 보험료를 인하해 주는 제도로 "개별실적요율제도"가 있습니다. 

2) 고용노동부 감독: 작업환경, 임금, 근로시간 등 노동부의 감독을 피하고자 하는 이유가 있습니다. 모든 사업장을 감독하기에 인력이 부족하여 기존에 산재가 발생되었던 사업장 위주로 감독이 이루어지기 때문입니다.

3) 공상처리 시 치료기간을 단축하고 근로자의 공백을 메울 수 있습니다. 

 

2. 산재의 뜻과 신청방법 그리고 실손보험 구비서류

[산업재해 뜻]

-업무상의 사유에 따라 4일 이상 요양이 필요한 노동자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하며 사고, 질병, 출퇴근 재해로 나누어집니다. 다만, 근로자의 고의 및 자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상, 질병, 장해 또는 사망은 산업재해로 인정되지 않습니다.

 

[업무상 질병]

-업무상 과로 등으로 인한 뇌심혈관계 질병, 신체에 부담을 주는 업무를 수행하다 발생한 근골격계 질병, 화학물질 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 등 업무와 관련하여 발생한 질병을 말합니다.

 

[업무상 사고]

-사업주 지배 관리하에서 업무와 관련하여 우연히, 급격히, 외부의 영향(충돌, 추락, 감전 등)으로 발생한 사고를 말합니다.

 

[출퇴근 재해]

-주거지를 출발하여 사업장으로 출근 또는 업무를 마치고 귀가하던 중 발생한 사고로 도보, 대중교통, 자가용 등 교통수단에 관계없이 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하던 중 발생한 사고를 말합니다.

"출퇴근 중 사고, 산재, 공상처리" 

https://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0002810816&CMPT_CD=P0010&utm_source=naver&utm_medium=newsearch&utm_campaign=naver_news

출퇴근 중 사고는 산재입니다, 다만...

 

※산재보험 청구

[산재보험 조건]

-근로자가 업무상 재해로 4일 이상 요양이 필요하다는 진단을 받을 경우 해당 단, 4일 미만 요양이 필요한 재해인 경우 사업주가 비용처리하는 공상처리로 치료 가능

 

[산재보험 가입여부]

-근로복지공단 토털서비스 누리집 접속 > 개인 > "산재보험 자격 이력내역서" 확인

 

[신청방법]

1) 사고 발생 및 병원 후송(후송된 병원은 산재보험 지정 의료기관이어야 관련 서류 발급 용이, 만일 아닌 의료기관 진료받았다면 이후 지정 의료기관 옮길 것!)

2) 요양급여신청서 > 근로복지공단 제출(산재 근로자 본인이 직접 제출해야 함. 날인 시 위임 가능)

3) 산재여부 조사 승인여부 결정(재해여부 확인하여 7일 이내 승인 여부 결정 후 통지)

▽ ▽ ▽요양신청 및 절차 확인 ▽ ▽ ▽

 

https://www.comwel.or.kr/comwel/comp/recu/appl.jsp

근로복지공단 대표홈페이지 | 사업안내 | 산재보상 | 요양절차 | 요양신청

 

※실손보험 청구

산재 종료 이후 

1) 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인원

2) 산재요양신청서

3) 보험급여원부

4) 실손담당자에게 구비서류 재확인할 것

 

3. 실손보험 가입시기별 산정 방식

[~2009년 7월]

-일반상해의료비(면책X)

국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차 사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다.)에는 발생한 의료비 총액 50% 해당액을 보험가입금액 한도로 보상합니다.

 

-상해입원의료비

자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비는 보상하지 않습니다. 다만, 본인부담의료비는 보상하는 손해에 따라 보상합니다. 국민건강보험 적용받지 못한 경우 본인부담 의료비 총액의 40% 해당액을 한도 내 보상합니다.

 

-상해통원의료비

자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비는 보상하지 않습니다. 다만, 본인부담의료비는 보상하는 손해에 따라 보상합니다. 국민건강보험 적용받지 못한 경우 공제 금액 차감 후 40% 곱한 금액을 한도 내 보상합니다.

 

[2009년 7월~2015년 12월]

-자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 단, 본인부담 의료비는 보상종목별 보상내용에 따라 보상합니다. 산정방식은 위와 동일하게 본인부담 의료비 총액의  40% 해당액을 한도 내 보상합니다.

 

[2016년 1월~2021년 6월] 

- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 단, 본인부담 의료비는 보상종목별 보상내용에 따라 보상합니다. 가입한 보험계약이 기본형인지 선택형인지에 따라 본인부담 의료비 총액의 80% 또는 90% 보상받을 수 있습니다. 

대부분 산재의 경우 비급여로 산정되어 80% 해당될 것입니다. 

 

[2021년 7월~] 

-4세대 실손보험은 본인부담 의료비 총액의 70% 해당됩니다.