실손의료보험(실비보험)은 병원에서 진료를 받고 본인부담액을 보험회사에 청구하여 가입한 상품의 공제금을 차감하여 돌려받는 것입니다. 본인부담액은 건강보험에서 보장하는 급여 항목과 보장하지 않는 비급여 항목을 말합니다. 이에 실비보험이 무엇인가 포스팅하게 되었습니다.
목차 1. 급여와 비급여란?
2. 가입시기별 공제액(통원)은?
1. 급여와 비급여란?
[급여와 비급여]
-국민들이 평소에 보험료를 내고 국민건강보험공단이 관리 및 운영하다가 필요시 보험급여를 제공하는 "국민건강보험"이 있습니다. 누구나 4대 보험 중 건강보험료를 납부하고, 병원 진료 시 일부 지원이 되는 바 국민건강보험공단으로부터 의료보험 혜택이 적용되는 의료비(치료 목적)를 "급여 치료"라고 보면 되겠습니다. 반면, 의료보험 혜택이 적용되지 않는 의료비를 "비급여 치료"라고 합니다.
[급여]
-즉, 병원 치료를 받고 진료비 계산서 영수증을 보면 급여는 본인부담금과 공단부담금으로 나뉘는데, 이때 공단부담금은 국민건강보험공단에서 내주는 금액(급여)이고, 급여와 비급여를 합산하여 계산한 환자부담 총액으로 표시됩니다. 전액본인부담금의 경우 공단에서 지원을 안 해준 것으로 급여의 조건에 미달된 부담금으로 보시면 되겠습니다. 예를 들어, 성장 호르몬제 투여나 치료 목적으로 보기 애매한 경우 병원 측으로부터 서류를 발급받아 확인하실 수 있습니다. 이는 병원 측에 자세한 문의 후에 보험회사에 알린다면 치료 목적의 소견서 또는 추가서류 등을 담당자가 안내할 듯 보입니다.
[비급여]
-국민건강보험공단에서 보장하지 않는 항목을 말합니다. 예를 들어 미용목적의 성형, 골다공증 주사제, 치과의 임플란트 치료, 도수치료, 체외충격파, MRI 등 이에 해당됩니다.
[정리]
따라서, 국민건강보험공단은 높은 진료비에 대해 치료 목적으로 보여 공단부담금으로 의료비 혜택을 주는 것이고 보험회사는 보험 가입자가 질병이나 상해로 치료를 받고 가입자가 부담한 의료비를 돌려받는 것입니다. "제2의 건강보험"으로 불리는 만큼 국민건강보험과 같이 가입해 두어야겠습니다.
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2. 가입시기별 공제액(통원)은?
[~2009년 7월, 통원]
-일반상해의료실비: 없음, 사고일로부터 180일 한도로 가입금액 내 100% 보상.
ex) 가입금액 1천만 원이면 사고일로부터 180일까지 1천만 원까지 보상 가능
-상해 또는 질병통원의료비: 가입자의 공제액 설정에 따라 진료비와 약제비를 합산한 금액에서 공제 후 보상
ex) 1일당 5천원5천 원 공제 가정한다면, 발생한 진료비와 약제비를 합산한 금액에서 5천 원 공제 후 보상 가능 단, 가입한도 내까지 보상 가능합니다.
정리: 의료기관 종류[의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원] 상관없이 공제 금액 동일, 외래+처방 합산 1일 공제금액 적용
[2009년 8월~2015년 8월]
-상해 또는 질병통원의료비(외래): 일자별 의료기관의 종류에 따라 공제 금액 차등 적용
ex) 의원급 > 10,000원, 병원 및 종합병원급 > 15,000원, 상급종합병원급 > 20,000원 공제
-상해 또는 질병통원의료비(처방): 일자별 8,000원 공제
ex) 10,29일 처방조제비 8,000원 공제, 10.30일 처방조제비 8,000원 공제 이렇게 일자별 적용
정리: 의료기관 종류[의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원]에 따라 공제 금액 차등 적용, 외래와 처방을 구분하여 각각 적용
[2015년 9월~2017년 3월]
-상해 또는 질병통원의료비(외래): 위와 동일하나 조건이 하나 추가됩니다.
의원급: 10,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액을 공제 금액으로 적용(이하 동일)
병원 및 종합병원급: 15,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
상급종합병원급: 20,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
-상해 또는 질병통원의료비(처방): 8,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
정리: 의료기관 종류에 따른 공제 금액과 급여 10%+비급여 20% 합산액 중 큰 금액을 공제 금액으로 합니다.
[2017년 4월~2021년 6월]
-외래와 처방은 위와 동일하나 조건이 하나 추가됩니다.
-상해 또는 질병통원의료비(외래): 위와 동일하나 조건이 하나 추가됩니다.
의원급: 10,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액을 공제 금액으로 적용(이하 동일)
병원 및 종합병원급: 15,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
상급종합병원급: 20,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
-상해 또는 질병통원의료비(처방): 8,000원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
-3대 비급여(도수, 체외충격파, 증식치료, 주사료, 자기 공명영상): 1회당 2만 원 또는 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 공제 금액 적용
정리: 3대 비급여 특약이 추가로 생겨 별도의 공제 금액을 적용합니다.
[2021년 7월~]
-급여 및 비급여를 각각 구분하여 공제합니다.
-외래/처방(급여): 통원 1회당 의원, 병원급은 10,000원 또는 보장대상 급여의 20% 중 큰 금액 공제액 적용
종합병원, 상급종합병원급은 20,000원 또는 보장대상 급여의 20% 중 큰 금액 공제 금액 적용
-외래/처방(비급여): 통원 1회당 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원급은 30,000원 또는 보장대상 비급여 30% 중 큰 금액 공제 금액 적용
-3대 비급여: 1회당 30,000원 또는 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제 금액 적용
실비 보험, 가입시기별 입원 공제액과 상급병실 차액 그리고 구비서류는?
평소에는 관심 없이 지내다가 아프거나 다치게 되면 생각이 나는 병원 치료비를 보장하는 실손의료보험(실비보험)이 있습니다. 지난번 통원의료비 포스팅에 이어 입원의료비에 대해 포스팅하
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