지난번 하지정맥류에 대해서 어떤 질환인지 살펴보았습니다. 오늘은 보험사별 강화된 지급 심사로 인해 아래 사례를 살펴보고 어떻게 하면 실비 청구를 통해 지급받을 수 있을까 하여 포스팅하게 되었습니다.
목차 1. 실손 거절 사례
2. 가입시기별 약관 규정(면책)
3. 치료 목적 인정 기준
4. 구비해야 할 서류
1. 실손 거절 사례
하지정맥류 진단을 받고 치료비로 950만 원을 납부한 뒤 보험사에 보험금을 요청하였으나 "역류수치가 미미하다"는 이유로 거절당했습니다. 보험사에 항의하여 의료자문까지 요청했으나 결론은 같았습니다. 하지만 병원에서 "역류가 확실하다"는 진단을 받아 보험사의 판단을 이해할 수 없다는 입장입니다. 초음파검사 결과 하지정맥류 진단을 받고 치료를 이어왔습니다. 뒤늦게 비급여 진료비로 1,100만 원이 청구될 거란 사실을 알았지만 보험금을 받을 수 있다는 병원 말만 믿고 치료를 감행한 게 실수였습니다. 보험사는 하지정맥 치료가 대퇴부 국소마취 후 주사기를 정맥에 삽입해 30분 만에 제거하는 비교적 간단한 시술로 치료비 상당액을 보험금으로 받을 수 없다는 이야기를 들었습니다. 정리하자면, 역류수치 미달과 비교적 간단한 시술로 미용목적이라는 내용으로 거절당한 것입니다. http://www.consumernews.co.kr/news/articleView.html?idxno=675492
2. 가입시기별 약관 규정(면책)
위 내용의 핵심은 "미모를 위한 성형수술비" 내용입니다.
1) ~ 2009년 9월- 미모를 위한 성형수술비
2) 2009년 10월 ~ 2015년 2월- 외모개선목적의 수술비
3) 2016년 1월 ~ 12월- 외모개선목적의 수술비, 특히 비급여 수술이나 치료재료대로 영수증 상 확인된다면 외모개선 목적으로 판단합니다.
4) 2017년 1월 ~ 현재- 외모개선목적의 수술비
이렇게 약관내용에 가입시기별 면책(보상하지 아니하는 손해)으로 명시되어 있습니다.
3. 치료 목적 인정 기준
금융감독원 분쟁조정실 내용에 따라 치료 목적 내용은 다음과 같습니다. 하지정맥류가 발생한 부위에 하지정맥류로 인한 증상이 있거나 하지정맥류에 의한 합병증 예방목적이 있어야 합니다. 혈류초음파 검사 결과 대복재 정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥의 역류가 0.5초 이상(대퇴정맥 또는 슬와 정맥의 경우 1초) 관찰되어야 합니다. 위 1)과 2)를 모두 충족하거나 1)과 2)를 모두 충족한 경우에 준한다고 의료계 일반에서 널리 인정되는 경우입니다. 위 2) 사례와 연결 지어 금융분쟁조정위원회 조정결정서, 제2021-22호[시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술 베나실 면부책 여부]- 베나실 치료과정을 살펴보면, 정맥 내에 카테터를 삽입한 후 생체용 접착제를 주입하고 압력을 가하는 방법으로 물리적, 직접적 치료가 시행되며 이로써 하지정맥류가 있는 정맥이 폐쇄되어 질병의 직접 원인이 된 한부가 근본적으로 제거되므로 이는 절단, 절제 등 해당되는 것으로 보입니다. ※베나실- 최근 도입된 제거 방법으로 고주파, 레이저 등 열을 사용하는 방법과 달리 열 사용이 없어 흉터가 적고 조직 손상 줄이는 장점이 있습니다. [소요 시간 약 1시간]
4. 구비해야 할 서류
혈류 초음파상 역류가 대복재정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥에 있어야 하고 역류의 시간이 0.5초 이상 관찰되어야 합니다. 진료 기록지 상 환자 증상에 대한 의사의 소견(미용 목적이 아닌 치료 목적 입증), 입퇴원확인서, 진료비 계산서 영수증, 진료비 계산서 세부내역서, 수술기록지(수술확인서) 및 간호기록지 ※ 하지정맥류 수술 후 의료진은 지속적인 관찰이 필요하여 하루 입원을 권장하지만 보험사 측은 입원으로 인정해 줄 가능성이 적기 때문에 약관 상 입원에 부합하기 위해서 실질적인 치료 행위가 기록되어 있어야 합니다. 이를 테면, 백내장처럼 입원 시 통원으로 수가 산정되듯이 말입니다. 가입한 보험사에 구비해야 할 서류를 다시 한번 참조하여 사전에 구비하면 좋겠습니다. ※양측 수술하면 각각 지급받습니다. 하지정맥류에 관해 궁금하신 분들은 아래 참고하시면 됩니다.