많은 분들이 유전과 노화 그리고 스트레스로 탈모에 대해 꾸준한 치료를 받고 있습니다. 고정적인 비용 지출로 실비 보상을 받을 수 있을지 알아보도록 하겠습니다. 결론부터 말씀드리자면 가능합니다. 다만, 탈모의 종류와 가입한 시기에 따라 보상 여부가 달라진다는 점입니다.
목차 1. 탈모의 종류와 약제
2. 1세대 vs 2세대 포함한 이후 약관
3. 탈모 실비 불가 사유
4. 결론
1. 탈모의 종류와 약제
1) 스트레스성 탈모(원형탈모): L63 진단
스트레스로 인해 발생하는 탈모로, 원형탈모가 대표적입니다. 병으로 인한 원형탈모는 치료가 필요합니다. 소견서 구비하면 보상 가능합니다.
2) 지루성 탈모: L21 진단
두피에 염증이 발생하여 두피염이 나타나고 지루성 탈모로 이어집니다. 치료가 필요한 피부질환입니다. 위와 동일합니다.
3) 노화성 탈모: L64 진단
나이로 인한 탈모로, 노화로 인해 모발이 얇아지고 뿌리가 약해져서 탈모가 나타납니다.
4) 유전적 탈모(M자형 탈모): L64 진단
유전적인 이유로 발생하는 경우로, 주로 남성에게 M자형 탈모가 나타납니다.
5) 약제 종류
피나스테리드, 두타스테리드, 미녹시딜, 기타 탈모조합약이 있습니다. 이 경우 국민건강보험 요양급여 기준에 따라 일상생활에 지장이 없는 경우 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료대는 비급여 대상으로 건강보험 적용이 안됩니다. 또한 전립선 비대증 치료 목적으로 함께 처방되는 경우가 있으니 참고 바랍니다.
※L63계열 진단 시 건강보험적용받을 수 있겠으나 L64계열부터 건강보험 미적용으로 산정됩니다. 병명은 알겠으나 진단코드가 궁금하신 분들은 아래 링크 참조하여 검색하면 찾을 수 있습니다.
https://www.koicd.kr/kcd/kcd.do
2. 1세대 vs 2세대 포함 이후 약관
1세대 실비의 경우 보상하지 아니하는 손해 중 일부 내용입니다.
보험사마다 보상 여부에 관하여 차이가 있겠으나 2009년도 10월 이전 가입자라면 탈모에 대한 보상하지 않는 내용이 없으므로 보상 가능합니다. 다만, 미용목적으로 한 치료는 보상 불가하며 2세대 약관부터 보상하지 아니하는 손해 명시되면서 어려움을 갖습니다. 2세대의 경우, 4항이 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환으로 명시되어 나옵니다.
약관의 해석 원칙
1) 신의성실 원칙- 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
2) 작성자불이익 원칙- 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
즉, 약관 내 탈모를 보상하지 않는다는 문구와 위 해석 원칙에 따라 보험금 청구 및 배정받은 담당자에게 요청할 수 있고 공제금 차감 후 보상을 받을 수 있다는 내용입니다.
3. 탈모 실비 불가 사유
그렇다면, 왜 탈모는 실비 처리가 안된다고 약관에 명시되어 있는 것일까요?
실비보상은 통상적으로 예측불가한 질병에 대해 치료를 지원하기 때문입니다. 즉, 노화 혹은 유전적 탈모는 가족력이나 나이가 들면서 발생할 수 있는 예측 가능한 질환으로 보기 때문입니다.
그럼에도 보상을 받고자 한다면, 배정받은 담당자에게 어떤 보완 서류를 첨부해 주면 승인될지 문의하면 좋겠습니다. 혹은 병원 측에 기재된 질병코드에 대해 잘못되었거나 의사에게 정정 요청하여 정확한 분류코드를 파악하는 방법이 있겠습니다.
4. 결론
질병 통원의료비의 경우, 신규보상이 첫 내원일로부터 365일 또는 통원 누적 횟수 30회를 보장합니다. 둘 중 먼저 도래되는 기간이 있다면 마지막 내원일의 다음날부터 180일간 면책기간이 산정됩니다. 또한 365일 기간 내 180일간 내원일이 없다면 신규로 보상가능합니다.
ex) 2023.01.01 ~ 2023.12.31 365일 동안 보상 가능합니다. 마지막 내원일이 2023.12.31이라면, 2024.01.01부터 180일 면책기간 산정 / 마지막 내원일이 2023.11.30이라면, 2023.11.31부터 180일 산정됩니다. > 왜냐하면 보상기간 종료일자 2023.12.31일 자이며 마지막 내원일의 다음날부터 면책기간 산정이기 때문입니다.
ex) 2023.01.01 ~ 2023.12.31 보상 기간 내 통원 30회 충족하면서 2023.06.01 마지막 내원일입니다. 2023.06.02부터 180일 면책기간 산정됩니다.
ex) 2023.01.01 ~ 2023.12.31 보상 기간 내 2023.01.01 하루 내원하고 2023.09.01 하루 내원하였습니다. 180일 이후 내원하였으므로 신규 보상으로 보아 재산정됩니다.