오늘은 10일 임산부를 배려, 보호하는 사회적 분위기를 만들기 위한 법정 기념일인 "임산부의 날"을 맞이하여 임신을 준비하거나 임신 초기인 경우 대비하여 실손보상이 가능한가를 주제로 포스팅하게 되었습니다.
목차 1. 임신출산 보상하지 아니하는 손해
2. 임신출산 보상은 왜 불가능한가
3. 임신출산 보상 가능한 방법
4. 보험금 청구 시 구비 서류
1. 임신출산 보상하지 아니하는 손해
-보험사에서 보상하지 않는 임신출산질환은 O00~O99 코드까지입니다. 유산, 제왕절개 등 관련된 모든 질환을 말합니다. 한국표준질병사인분류표 상 진단코드는 O코드입니다. 이는 약관 상 보상하지 아니하는 사항에 해당됩니다. 아래 임신, 출산, 산후기로 내원한 경우와 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 또한 보상하지 아니하는 사항입니다. 다만, 2009년 10월(표준화) 이전 가입자 약관은 회사가 보상하는 질병으로 인한 경우 보상된다는 문구가 있어 분쟁의 소지가 있어 보입니다.
※ 대게 진단서류 없이 산부인과 또는 부인과 진료로 보험금 청구하신다면 보험회사에서 병명(진단코드) 기재된 서류를 요청하기 때문에 아래처럼 보상불가 명시돼 있으므로 서류 발급 두어 번 하지 않으시라고 당부드립니다.
2. 임신출산 보상은 왜 불가능한가?
-기본적으로 보험이라는 것은 어떤 불확실한 미래를 대비하고자 가입하는 것입니다. 실손보험은 질병 또는 상해의 직접적인 치료를 목적으로 의료비를 보상하기 때문에 임신출산, 미용, 단순검사 등은 직접적인 치료가 아니므로 보상하지 않는 것입니다. 또한 모든 산모가 보험회사에 보험금을 청구하면 손해율이 높아서 그런 것으로 보입니다.
3. 임신출산 보상 가능한 방법
-실손보상은 입원일당, 의료비, 수술비 모두 불가능합니다. 다만 단체보험의 경우 임신출산질환을 보상하는 담보가 있습니다. 출산확장 추가특별약관에 가입하는 것입니다. 임신 중 초음파, 출산 등 일부 보상가능합니다. 비급여 역시 급여와 동일하게 보상가능합니다.
추가특약 면책사항은 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다) / 양수검사, 기형아검사 / 철분제 등의 영양제 및 영양수액입니다.
※3대 비급여는 기존 실손의료비와 동일하게 O코드는 여전히 면책사항임을 참고 바랍니다.
※이 외에 한방, 치과 또한 추가특별약관이 있는 것으로 확인됩니다. 각 보험사별 단체보험 상품 확인 바랍니다.
※제왕절개의 경우 1종수술비는 지급받을 수 있습니다. 회사 및 약관마다 다를 수 있으니 확인 바랍니다.
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http://www.fntimes.com/html/view.php?ud=2023101011183237308a55064dd1_18
4. 보험금 청구 시 구비서류
1) 진단서
※진단서 발급비용이 높은 의료기관이다 싶으시면, 입퇴원 확인서 또는 통원확인서 상 진단명, 수술명, 입퇴원일자
2) 진료비 계산서 영수증
3) 진료비 세부산정내역
4) 각 보험사 청구서 및 개인정보동의서 그리고 담당자 요청 구비서류가 있겠습니다.