몸이 아파서 혹은 다쳐서(질병 혹은 상해) 입원 또는 통원을 해보신 분들은 대부분 많은 비용에 부담을 느낄 것입니다. 하지만 우리나라는 건강보험이 1세대부터 4세대까지 잘 되어 있어 이러한 부담을 덜어주는 실비보험이 있습니다. 또한 국민건강보험공단은 과도한 의료비 지출을 줄여주기 위해 "본인부담금 상한제"를 만들었습니다. 이에 대해 포스팅하고자 합니다.
목차 1. 본인부담금 상한제란?
2. 실손보험과 본인부담금 상한제 관계(1세대 보험금 지급받을 수 있나)
3. 미지급 사유와 신청 방법
1. 본인부담금 상한제란?
과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도입니다. 명칭 그대로 본인이 부담한 본인 부담금이 개인별 상한선을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 지불하는 제도입니다. 우리가 현재 꾸준히 납부하고 있는 국민건강보험료 혜택 중 하나입니다. 단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법 등 제외합니다.
◇지급방법
사전급여- 동일 병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 최고 상한액을 초과할 경우 수납 단계에서 본인은 부담금 상한액까지 부담하고 초과액은 공단이 부담하는 것을 말합니다.
사후환급- 연간 본인부담액 총액이 최고상한액을 넘었으나 외래, 타 병원 이용 등으로 사전 적용을 받지 못한 경우 공단이 초과액을 확인하여 사후 지급합니다.
◇환급시기
당해 연도 누적 진료비가 최고한도액을 초과한 금액에 대해서 건강보험공단에서 익년도 초에 정산하고, 하반기 7~8월경에 정산됩니다. 즉, 2023년도 누적진료비(급여액)가 본인의 소득분위를 초과했다면, 2024년도 정산하여 하반기에 지급받는 것입니다.
2. 실손보험과 본인부담금 상한제 관계
실손보험과 본인부담금 상한제는 어떠한 연관성이 있는지 궁금할 것입니다. 고액의 병원비 지출 후 보험금 청구할 때, 보험사에서 본인부담금 상한제 소득분위를 조회한다며 건강보험료 월 납부확인서, 자격득실확인서 서류를 요청합니다. 초과액에 대해 공단에서 환급되니 초과된 급여액은 지급하지 않겠다고 합니다. 실손보험을 가입해 본 자라면 안내받은 경험이 있을 것입니다.
◇1세대 지급하지 않는 사유
본인부담금 상한제로 초과액 환급을 받고, 실손보험에서 보험금을 받는다면 중복지급으로 실손보험 취지에 맞지 않기 때문입니다. 또한 표준약관 내 보상하지 않는 사항 중 "회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다."
1. 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
2. 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)라고 기재되어 있다.
※다만, 2009년 10월 이전(1세대) 약관에는 보상하지 않는 사항에 본인부담금 상한제에 대한 문구가 없습니다. 따라서, 보험금을 삭감하지 않고 모두 받아 추후 공단으로부터 지급받게 되면 그때 돌려주는 것이 맞다고 봅니다. 즉, 2009년 10월 이후(2세대) 약관부터 적용됩니다.
※현재까지 1세대 실손보험 가입자와 보험사의 분쟁 있는 기사내용입니다.
https://n.news.naver.com/article/374/0000349659
3. 미지급 사유와 신청 방법
지급하지 않는 사유는 다음과 같습니다.
비급여, 선별급여, 전액본인부담 등 제외된 항목에 대한 본인부담금
상한액 적용 대상자가 아닌 경우 (예: 국가유공자, 장애인 등)
상한액 적용 기간이 아닌 경우 (예: 1년 이내에 해외로 이주한 경우)
상한액 적용 대상 병원이 아닌 경우 (예: 한방병원, 치과병원 등)
상한액 적용 대상 진료가 아닌 경우 (예: 장기요양보험 진료 등)
본인부담상한제 신청 방법은 다음과 같습니다.
사전지급의 경우 병원에서 진료를 받기 전에 본인부담상한제 적용 신청서를 작성하여 제출하면 됩니다.
사후지급의 경우 건강보험공단 홈페이지에서 인증서로 본인 인증을 한 후 환급금 조회 및 신청 메뉴에서 신청하면 됩니다. 또는 건강보험공단 지사에 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등으로 신청할 수도 있습니다.
신청하실 때 필요한 서류는 다음과 같습니다.
본인부담상한제 적용 신청서
의료비 영수증 또는 복지카드 사용내역서
은행 통장 사본 또는 통장번호 기재서
기타 필요한 서류 (예: 장애인증명서, 국가유공자증 등)